无症状颈脊髓压迫是一种比较常见的临床现象，在常规体检或一般检查中时有发现，多被认为是颈椎病，但是缺乏临床体征和症状，患者也并无明确神经受损表现［1-3］。本文的题目分别从影像学和临床两个角度考虑设定。MR技术的广泛应用，为颈椎病疾病学及诊断学提供了影像学、解剖学全新概念。MRI可以清晰显示颈椎骨性组织及压迫脊髓和被膜的病理变化。为了严格手术指征，必须高度注意缺乏临床症状和体征的颈椎影像学退变性脊髓压迫。

    一、颈椎影像学退变性脊髓压迫与脊髓型颈椎病关系
    临床工作中我们经常发现，有影像学表现的颈椎退变性脊髓压迫临床上并非真正意义的颈脊髓压迫症，即脊髓型颈椎病（cervical spondylosis myelopathy，CSM），尤其MRI表现颈脊髓压迫影像，仅仅提示颈椎退变性变化中的病理过程或病理现象。CSM发生与发展过程中，在颈椎椎间盘变性突出、相邻椎体后缘骨赘形成及韧带等组织学变化，在影像图片可能出现特征性异常表现，但这种变化最终并非必然导致临床发病。影像学仅能提示颈椎病变的影像表现，与病变实质并非完全一致，也不能单纯用图像来准确提示临床症状和体征，以及影像学上的脊髓压迫征象与临床的相互关系，不仅在MRI，包括在普通X线片、CT扫描图像都可能观察到这种情况发生（图1，2）。因此，仅凭影像学不能、也不可以确定CSM的诊断。无临床症状和体征的颈椎间盘退变突出及骨赘形成，并对脊髓造成压迫的这种影像学表现比较多见。CSM基本概念应该是：以颈椎间盘退变突出为主要病理变化，包括其相邻椎体的后缘骨赘形成，造成该节段的椎管容积和矢状径改变，刺激或压迫相应脊髓和（或）血管，并引起相关临床症状及体征。任何以影像学作为第一诊断依据的观点都有失偏颇，往往会导致诊断的错误（图3）。
    CSM诊断应该以临床症状和脊髓受压引起相应的神经功能障碍而表现的症状和体征为主要依据，结合影像学特征性表现二者相一致才能建立。对于诊断CSM的标准，学术界已有共识，务必将影像学表现与临床症状和神经系统检查综合考虑，并以临床症状和体征作为临床诊断的基本要素。近年研究发现，由于影像学技术进步，在正常或无症状、体征人群中发现颈椎间盘病变突出并非少见。因此，退变性脊髓压迫不应该与CSM等同，二者基本临床概念有明显差别［3］。如果在影像检查已经发生颈脊髓压迫，继而发生临床症状和体征，是否应该认为这种影像表现特征是CSM发病的前驱表现，近年Bednarik等［1］经长达2～12年连续对199例患者追踪观察，发现45例（22.6%）患者最终出现临床症状，其中35.5%在12个月之内临床发病。因此，此类人群应该得到专科医生的密切观察，尤其应注意其MRI的异常和临床变化特点的关系［4，5］。有研究提示，颈神经根性痛、电生理测定表现异常及MRI信号异常变化几乎同步发生，这三个主要表现是无症状颈脊髓压迫早期发展成为CSM临床发病的基本特征，为MRI影像无症状颈脊髓压迫演变提供重要依据［1，2］。
    二、正常人群中颈椎退变脊髓压迫影像学征象
    目前，人们已经充分认识到，颈椎退变及其致压物形成是一种颈椎退变的病理过程。在正常人群中发现，由于个体差异、年龄和职业不同，退变速度和程度有明显差异。有作者调查58例无任何症状和体征的志愿者和正常体检者，其中34例48个节段颈椎间盘变性突出，4例7个节段有明显致压物并压迫脊髓，占11.7%，而其中50岁以上者占15.8%［3］。调查提示颈椎退变在40岁以上人群普遍存在，另有调查显示，60岁以上人群中23%表现颈椎退变，其中部分形成致压物并压迫脊髓而无临床发病［6］。Boden等［4］研究63例无症状者， MRI表现正常致压物形成占19%。诸多研究表明颈椎退变影像学上的脊髓压迫并不等同于临床发病的CSM。本人近年有针对性地对门诊52例41～75岁人群进行观察，发现仅有颈部不适的病例，63.5%的患者X线检查显示不同程度退变，其中11例有明显椎体后缘骨赘形成，椎管有效矢状径小于8～10 mm，6例MRI显示颈椎脊髓压迫率达到40%～50%，但他们除轻度颈部不适外，并无脊髓和神经根刺激或压迫症状（图3），连续观察6～24个月后，6例中有1例临床出现脊髓压迫症状和体征，最终接受手术治疗（图4）。随机抽取36例体检者的颈椎CT，发现9例椎体后缘骨赘形成，占25%。无症状而影像学表现脊髓压迫是颈椎退变性变化的病理现象，可能会因颈椎轻度外伤、颈椎运动异常或睡眠姿势异常导致突然发病，尤其颈椎过伸性损伤最常见，但这种病变是CSM的发病基础。
    三、颈椎退变性脊髓压迫自然转归
    颈椎影像学退变性脊髓压迫是否为CSM发病的前兆表现，尚无法肯定。但是，探索无症状颈脊髓压迫早期确切的临床诊断必须进一步确定标准。CSM发病的基本条件，首先是椎间盘退变突出及相邻椎节椎体后缘骨赘形成致压物并突出椎管。其次，颈椎椎管发育不良，并表现节段性或局部椎管狭窄。按正常椎体和椎管矢状径比例（Pavlov比率）小于0.78，绝对值小于10～11 mm，这是常见的CSM发病的前置因素。其三，脊髓受压对急性和慢性压迫的耐受性有明显不同。脊髓受到缓慢压迫时，远比对急性压迫有明显耐受力。只是当慢性脊髓致压物超越脊髓保持最大功能极限时才可能发病。此外，是否与年龄、个体差异及对脊髓受压的不同易感性有关，尚不清楚，但这的确是一个非常重要的研究课题。
    “无症状的颈脊髓压迫”可能有多向转归，无症状人群中的MRI影像提示的颈椎退变性脊髓压迫者，国内尚未有长期密切随访观察的报告，这类人群是否会演变成临床上的CSM尚不清楚。但有一个基本事实，相当多的中老年人遇到轻度颈椎损伤很可能出现严重脊髓压迫症，却少有骨折或骨折脱位［7］，并发现此类患者在损伤前已经有颈椎严重退变但因无临床症状而未被发现（图5）。
本文作者已注意到这种现象［8，9］，在影像学尤其是MRI图像上，表现明显的椎间盘变性和突出及骨赘形成，已对该节段的脊髓构成明显的压迫影像，但在临床上并不表现出脊髓受压的任何症状和体征，而不能诊断为CSM。但由于颈部不适等局部症状而到医院就诊者，尽管无任何神经症状和体征，MRI有可能显示颈椎异常表现或脊髓压迫征象。
    从另外角度观察，还可以提出与之相反的问题。有时颈椎退变轻微，影像学脊髓压迫的表现也不明显，但会出现明显神经体征和锥体束症状。因此，脊髓压迫者的出现与颈椎椎管矢状径有关系还是与致压物对脊髓血管压迫或其他因素有关尚不清楚。另一种转归是长期维持无临床表现的影像学脊髓压迫而不发病的群体，尤其是由于自身活动量较小的中老年人群。
四、无症状的颈脊髓压迫者是否都需要预防性手术
如影像学已经表现出脊髓压迫，就可能在病变发展的基础上最终临床发病，但也可能长期处于致压物与脊髓相对稳定状态而不临床发病。
    临床没有发病，尚缺乏作出临床诊断的基本条件，而仅凭影像学表现即实施外科手术，无疑有扩大手术指征之嫌。严格按照CSM诊断标准，不可由于影像学表现而无视临床诊断贸然实施手术，更不宜因为影像学的脊髓压迫而施行预防性手术。这既违背了医学基本道德，又增加了风险。研究CSM自然史发现［9］，约有10.6%患者指示早期仅有轻微颈局部症状，经7～10年观察未再出现新的临床症状和体征。这也许可以提示，有明显影像学脊髓压迫者，可以长时间处于发病前的临界状态而临床不发病，也并非确定有影像上脊髓压迫是临床前期症状，也许称之为亚临床状态更合适。